別紙1~3 (Excel 43.5KB) 別紙4 (Word 31.5KB) 岐阜市結核予防費補助金交付要綱 (PDF 193.3KB…
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別紙1~3 (Excel 43.5KB) 別紙4 (Word 31.5KB) 岐阜市結核予防費補助金交付要綱 (PDF 193.3KB…
必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム(外部リンク) 担当:感染症・医務薬務…
いに関する報告書 (Excel 88.5KB) PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe(R) Reader(R)」が必要です。…
防接種請求内訳書 (Excel 36.3KB) 【岐阜市医師会員以外】令和8年度予防接種請求書 (Excel 36.4KB) 〈二次及び三次予防接種…
いに関する報告書 (Excel 89.5KB) 長期療養特例について 免疫の機能に支障を生じさせる重篤な疾病にかかった等、特別な事情により定期予防接種の機会…
抗体検査費内訳書 (Excel 13.4KB) 【岐阜市医師会員以外】 風しん抗体検査費請求書 (Excel 13.4KB) 風しん抗体検査 …
[入力シート] 項目 入力欄 該当(実施)年 年 該当(実施)月 月分 請求年 年 請求月 月 請求日 …
[入力シート] 項目 入力欄 該当(実施)年 年 該当(実施)月 月分 請求年 年 請求月 月 請求日 …
[入力シート] 項目 入力欄 該当(実施)年 年 該当(実施)月 月分 請求年 年 請求月 月 請求日 …
[様式1] 予防接種間違いに関する報告書( 第 報) 患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 …
[Sheet1] 様式第5号(第10条関係) 風しん抗体検査費請求書 年 月分 …
[Sheet1] 様式第2号(第10条関係) 風しん抗体検査費内訳書 …
[報告書(色がついているセルを入力してください)] 結核定期健康診断実施報告書 (感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…
[様式1] 予防接種間違いに関する報告書( 第 報) 患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 …
[別紙1] 別紙1 岐阜市結核予防費補助金所要額精算書 (単位:円) 施 設 名 総 事 業 費 収 入 額 (寄付金その他の収入…