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2024年9月3日

定期予防接種 html

診断した医師は下記の様式にて岐阜市へ報告してください。 コッホ現象事例報告書 (PDF 62.0KB) 間違い接種について 定期予防接種における間違い(接…

2024年10月1日

市外で予防接種を希望される方へ html

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先:岐阜市保健所2階 感染症・医務薬務課 感染症2係 住 所:…

2024年11月21日

結核定期健康診断実施のお願い html

び方法 下記の報告様式に必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム(外部リンク)…

2024年11月21日

結核について html

届」「指定辞退届」の様式や提出フォームについて 結核を予防するために心がけること 早期発見が重要です 自分自身の健康を守るため、また、家族や友人、同僚など…

2024年4月1日

二次及び三次医療機関での予防接種 html

される場合は、下記の様式に記載の上、上記必要書類を添えて送付してください。その際は、お手元の予診票もお送りください。 申請先:岐阜市保健所 感染症・医務薬務課…

2024年4月2日

骨髄移植等後の任意予防接種費用の助成 html

用助成金交付申請書(様式第1号) 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書(様式第2号) 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

2024年6月7日

HPV(ヒトパピローマウイルス)ワクチンの任意接種費用の助成 html

用助成金交付申請書(様式第1号) 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書類 母子健康手帳等のHPVワクチンの接種を確認できる書類の写し(書類がな…

2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 161.2KB) pdf

(別紙様式1) 報告先:(独)医薬品医療機器総合機構 電子報告:https://www.pmda.go.jp/safety/reports/hcp/0002.…

2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 41.2KB) excel

&L&12(別紙様式1)&R&K000000報告先:(独)医薬品医療機器総合機構 電子報告:https://www.pmda.go.jp/safety/r…

2024年9月19日

小児定期予防接種 (PDF 171.7KB) pdf

施依頼書交付申請書(様式第1号)」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…

2024年9月19日

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 (PDF 179.7KB) pdf

書交付申請書 (様式第1号)」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

2024年9月19日

新しいウィンドウで開きます pdf

施依頼書交付申請書(様式第1号)」を保健所感染症・医務薬務課に提出してく ださい。 様式第1号は、岐阜市ホームページからダウンロードできます。 …

2024年9月19日

小児インフルエンザ予防接種 (PDF 181.9KB) pdf

施依頼書交付申請書(様式第1号)…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 (PDF pdf

様式第1号(第5条関係) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 194.8KB) pdf

様式第1号(第5条関係) 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 21.7KB) word

様式第1号(第5条関係)             岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書                          年  月  日  …

2024年2月19日

コッホ現象事例報告書 (PDF 62.0KB) pdf

様式第七 コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 …

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

(別紙様式1) 報告先:(独)医薬品医療機器総合機構 FAX番号:0120-176-146 T S H R ① ② ③ ④  予診票での留意…

2024年3月6日

結核予防費補助金交付申請書 (Word 31.0KB) word

様式(第3条関係) 年  月  日  (あて先)岐阜市長                     設置者の住所         …

2024年3月6日

岐阜市結核予防費補助金交付要綱 (PDF 193.3KB) pdf

費補助金交付申請書(様式)を市長に提出しなければならない。 (規則の適用除外) 第4条 補助金の交付に係る手続については、規則第15条及び第16条の規…

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