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「療養証明書申請書」様式請求フォーム（外部リンク） ＜宛先＞ 〒500－8309　岐阜市都通2丁目19番地 　岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　療養証明担…

び方法 下記の報告様式に必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム（外部リンク）…

を請求する際、以下の様式をご活用ください。 なお、岐阜市医師会員と岐阜市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 【医師会員用】定期予防接種…

を請求する際、以下の様式をご活用ください。 なお、岐阜市医師会員と岐阜市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 【医師会員用】新型コロナウ…

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

届」「指定辞退届」の様式や提出フォームについて 結核を予防するために心がけること 早期発見が重要です 自分自身の健康を守るため、また、家族や友人、同僚など…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

[任意様式請求内訳書] 請　　　求　　　書 …

接種実施明細書] 様式第１号（第８条関係） 新型コロナウイルス感染症予防接種実施明細書 …

書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウンロードでき ます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

染症対策推進課作成（様式１） 第 報） 接種時年齢 歳 (生年月日) 年 月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日…

（あて先）岐阜市保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年 ○月 …

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 年 月 日 （…

必要書類 ・別紙様式「麻しん・風しんPCR検査検体送付票」 ※同時にIgM抗体検査等の検査をしていただき、 結果が判明しましたら保健所までに情報提供を …

書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地●…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地●…