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び方法 下記の報告様式に必要事項を記入の上、Excelファイルのまま提出フォームより提出してください。 結核定期健康診断実施報告書提出フォーム（外部リンク）…

窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住　所：…

届」「指定辞退届」の様式や提出フォームについて 結核を予防するために心がけること 早期発見が重要です 自分自身の健康を守るため、また、家族や友人、同僚など…

防接種に関する報告の様式（一覧） 予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） コッホ現象事例報告書 （PDF 62.5KB）…

市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 請求書様式はこちら 間違い接種について 定期予防接種における間違い（接種間隔・接種年齢の誤り、…

用助成金交付申請書（様式第1号） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 接種済みの定期予防接種の接種回数及び接種間隔が確…

を請求する際、以下の様式をご活用ください。 なお、岐阜市医師会員と岐阜市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 【岐阜市医師会員】　風しん…

市医師会員以外では、様式が異なりますのでご注意ください。 〈岐阜市医師会員〉 当月分の予防接種委託料請求内訳書と予診票を、翌月の10日までに市医師会に提出し…

[様式１] 予防接種間違いに関する報告書（ 第 報） 患者氏名 （被接種者） 性別 接種時年齢 歳 か月 (…

「療養証明書申請書」様式請求フォーム（外部リンク） ＜宛先＞ 〒500－8309　岐阜市都通2丁目19番地 　岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　療養証明担…

予防接種実施依頼書交付申請書（長期療養） 　　　　年　　月　　日 あて先）岐阜市保健所長 申請者氏名 　　 　　 （続柄　　　） 　　下記…

[Sheet1] 様式第5号（第10条関係） 風しん抗体検査費請求書 　　　年　　月分 …

[Sheet1] 様式第2号（第10条関係） 風しん抗体検査費内訳書 …

ホ現象事例報告書」（様式第七）を作成し、 保護者の同意（署名）を得た上で、岐阜市保健所感染症・医務薬務課へご提出く ださい。 ※報告書は…

様式第七 コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 …

要な書類（医師会員：様式第 2 号、非医師会員：様式第 5 号）を同封し ますので、検査結果通知後は受検者が持参した「風しん抗体検査受検票兼結果通知書」 を…

施依頼書交付申請書（様式第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」…

施依頼書交付申請書（様式第１号）…岐阜市ホームページからダウ ンロードできます。保健所感染症・医務薬務課の窓口にも設置してあります。 申請者の名前は、接種…

書交付申請書 （様式第１号）」を岐阜市ホームページからダウンロードし、岐阜市保健所 感染症・医務薬務課に提出してください。 ②岐阜市に住民登録…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…