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2026年3月16日

【岐阜市医師会員】 風しん抗体検査費内訳書 (Excel 13.4KB) excel

 年  月  日 医療機関所在地 名称 代表者名 …

2024年3月6日

発生届 (PDF 183.2KB) pdf

年 月 日 医師の氏名 印(署名又は記名押印のこと) 従事する病院・診療所の名称 …

2021年7月5日

発生届 (PDF 182.2KB) pdf

年 月 日 医師の氏名 従事する病院・診療所の名称 …

2026年5月25日

予防接種間違いに関する報告書 (Excel 97.1KB) excel

・令和〇年〇月〇日  医療機関に連絡。今回の間違い発生した状況等を確認。 ・令和〇年〇月〇日  保護者に連絡、被接種者の体調確認を行い、特に異常所見が…

2021年9月16日

第5回(令和2年4月17日)会議資料 (PDF 3.4MB) pdf

3月23日 医療機関A(市外)を受診。 3月24日 解熱 3月27日 咳 3月30日 医療機関B(市外)を受診。…

2021年9月16日

第11回(令和2年4月2日)会議資料 (PDF 418.4KB) pdf

がる。 3月15日 医療機関を受診。インフルエンザ陰性 3月17日 症状が改善せず、下痢症状も出現したため、再度医療機関を受診。 肺炎球菌、レジオネラ…

2026年3月23日

コッホ現象事例報告書 (PDF 62.0KB) pdf

平成 年 月 日 医療機関名 作成者医師(署名又は記名押印) ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防…

2021年9月16日

第8回(令和2年3月23日)会議資料 (PDF 1.5MB) pdf

がる。 3月15日 医療機関を受診。インフルエンザ陰性 3月17日 症状が改善せず、下痢症状も出現したため、再度医療機関を受診。 肺炎球菌、レジオネラ…

2021年9月16日

第7回(令和2年4月24日)会議資料1/4 (PDF 240.4KB) pdf

℃台) 4月20日 医療機関A(市内)受診。 4月21日 PCR検査を実施し、陽性と判明。 基礎疾患あり 詳細は調査中 8 行動歴 …

2021年9月16日

第7回(令和2年3月18日)会議資料 (PDF 84.7KB) pdf

がる。 3月15日 医療機関を受診。インフルエンザ陰性 3月17日 症状が改善せず、下痢症状も出現したため、再度医療機関 を受診。肺炎球菌、レジオネラ…

2024年3月6日

公費負担診断書 (Word 117.0KB) word

    年  月  日  医療機関の所在地   医療機関の名称 医師の氏名 …

2021年7月5日

コッホ現象事例報告書 (PDF 62.5KB) pdf

平成 年 月 日 医療機関名 作成者医師(署名又は記名押印) ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防…

2024年4月1日

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 (Word 19.8KB) word

    年  月  日 医療機関名 所在地 電話番号                  医師氏名           印 (署名又は記名押印)

2021年7月5日

公費負担診断書 (PDF 190.8KB) pdf

年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 …