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上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和7年度風しん抗体…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

一覧 　 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1期)， BCG，Hib，小児…

○○ 番号 接触者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 同行者の有無 同行者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 所属先 （集団生活、 勤務先等） 住…

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成…

申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により…

●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

（　　　　） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 か月 実施主体 （患者の住所地の市町村長を記載） 電話番号 （　　　　　　　　　　　　　　　 　　…

1日現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 みさお内科…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 被接種者との続柄（ 父 ） …

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

機関 ◼ 持ち物 氏名、住所、年齢が確認できるもの 身体障害者手帳 (対象者②のみ) ※予…