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2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。 ※予診票は…

）年度生まれの人＝生年月日が「1961年4月2日～1962年4月1日」の人接種費用・回数 帯状疱疹の定期予防接種として取り扱うワクチンは、以下のとおりです。 …

4．接種可能となった年月日、　5．記載日、6．医療機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 16.2KB） ワクチン接種後…

だし　令和 年 月分 所　在　地 二次及び三次予防接種委託料 …

だし　令和 年 月分予防接種委託料 所　在　地 …

だし　令和 年 月分予防接種委託料 所　在　地 …

岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲…

期療養） 　　　　年　　月　　日 あて先）岐阜市保健所長 申請者氏名 　　 　　 （続柄　　　） 　　下記の理由により、当該予防接種の対象…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 申請者　住所　 　　　　　　　　　　　　　　…

3 生年月日 昭和○○ 年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地● …

年 月 日 （あて先）岐阜市保健所長 …

岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ …

生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 …

金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　…

(生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長を記載） 接種者 医療機関名 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　 　申請者（保護者）住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

(3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項> ・…

岐阜市の住 所、生年月日等）であることを確認してください。 ・接種歴を確認し、項目の「１ 対象者」に該当することを確認してください。 ５ …

チンの使用期限、接種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左 右）等を記入してください。 ・多胎児である場合は、各児の母子健康手帳に記入してください。…

　　　年　　月分 請求金額 \ 0 上記のとおり請求します。 （消費税及び地方消費税を含む） …