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）年度生まれの人＝生年月日が「1961年4月2日～1962年4月1日」の人 対象の人には5月下旬頃お知らせを郵送いたします。お知らせが届く前であっても接種でき…

4．接種可能となった年月日、　5．記載日、6．医療機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 21.8KB） ワクチン接種後…

2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。 ※予診票は…

阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの （福祉医療費受給者証、マイナンバーカードなど） 058-252-7187●問い合わせ先● 岐阜市保健所 感染症・医務…

阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 当日は、朝からお子さんの状態を観察し、ふ…

　女　）　 生年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（満　　　歳　　　ヶ月） 保護者氏名 被接種者との続柄（　　　　　　） 疾病等、特…

生年月日 年齢 大正15年4月2日 ～ 昭和2年4月1日 100歳となる人 昭和6年4月2日 ～ 昭和7年4月1日 95歳となる人 昭和11年4月2日 ～…

　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５２－７１８７　　ＦＡＸ番号：０…

阜市の住所、氏名、生年月日がわかるもの ◼ 予防接種予診票（オレンジ色） ※予診票は、中学１年生の時に送付しています。 2 接種時に必要なもの 1 接種…

阜市の住所、氏名、生年月日が わかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 当日は、朝からお子さんの状態を観察し…

阜市の住所、氏名、生年月日が分かるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は接種を受けることができません。…

岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ …

岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲…

年 月 日 （あて先）岐阜市保健所長 …

(3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項> ・…

　　　年　　月分 請求金額 \ 0 上記のとおり請求します。 （消費税及び地方消費税を含む） …

岐阜市の住 所、生年月日等）であることを確認してください。 ・接種歴を確認し、項目の「１ 対象者」に該当することを確認してください。 ５ …

3 生年月日 昭和○○ 年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地● …

チンの使用期限、接種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左 右）等を記入してください。 ・多胎児である場合は、各児の母子健康手帳に記入してください。…

金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　…