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住所があること及び生年月日がわかるもの 市内の委託医療機関を ご覧いただけます。 定期予防接種の種類と接種対象者・接種間隔など

種時 年 齢 歳　　　　月 住　　所 都　道 府　県 区　市 町　村 生年月日 T S H R…

平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重い　　　　７　後世代における先天性の疾病…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 申請者　住所　 　　　　　　　　　　　　　　…

3 生年月日 昭和○○年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地…

3 生年月日 令和○年 ○月 ○日（ ○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地●…

平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重い　　　　７　後世代における先天性の疾病…

生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 …

(生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長を記載） 接種者 医療機関名 …

第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　　　　…

　　　　年　　月　　日 　学校又は施設の設置者

条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 設置者の住所 …

　　　　　　　　　年　　　月　　　日 記 変更事項 00 00該当に　　 をすること。 １　医療機関の名称変更（医療機関の内容に変更が…

　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在…

　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話 ( 　 ) 　　 － 世帯主の氏名…

　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　　　第３７条 第３７条の２ …

　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　…

報告年月日 年 月 日 医師の氏名 印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院…

定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第８項の規定…