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１日平均派遣回数 専用ベット数 × 365 日 　…

（予定含む） 実施回数 嘱託医名若しくは実施医師名 内　科 回 …

湯栓 温度 清掃回数 レジオネラ属菌の 検査の実施年月日 備考 浴槽 循環式 測定記録の有無（ 有 ・ 無 ） 回／週 …

　　昨年度の回数 具体的方法 …

容 実施回数 参加人員 担当職員氏名 理学療法 作業療法 運動療法 …

　○いる場合の回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（年　　　　回） ●消防設備、火気使用…

昨年度の回数 具体的方法 …

２）ADL調査…実施回数 回　　　　（ ） 対象数 人 [ 　　年　　月　　日現在] …

ADL調査………実施回数 回　　　　（ ） 対象数 人 [ 　　年　　月　　日現在] …

る 理事会への出席回数 (3-1)理事の氏名 (3-2)理事の役職(注) (3-3)理事長への就任年 月日 (3-4)理事の常 勤・非常勤 (3…

１月当たりの延べ訪問回数が５０回以下 □ 該当 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 厚生労働大臣の定める地域 □ 該当

において、必 要な回数以上報告がされているか。 ＜着眼点＞ ○ 理事長及び業務執行理事は、理事会（注１）において、３か月に１回以上職務の執行状況につい…

ける理事会への出席回 数 (3-1)理事の氏名 (3-2)理事の役職 (3-3)理事長への就任 年月日 (3-4)理事の 常勤・非常勤 (3-…