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申請者 氏 名 （法人その他団体にあっては、名称及び代表者の氏名） 電 話 新型コロナウ…

　　日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　…

日 　医療機関の名称 　医師の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　電話番号 　上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査…

　　　　㊞ 担当者氏名 賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。 単価（円） 時 　給 手当 手当 手当 手当 現物給与 …

記入用） 被保険者氏名 国保　二郎 令和２年３月１０日 　　　　　　　（午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相談センター への相談日 …

　31 　医師の氏名 鵜飼　四郎　　　　　　　　　　　㊞　 　　電話番号　　３４５－６７８－９０１２ 　上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内…

　　31 被保険者氏名 　　1　　 2　　 3　　 4　　 5　　 6　　 7　　 8　　 9　　 10　　 11　　 12　　 13　　 14　　 15　…

2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） …

2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 【受取…

す。その際、登録する名称が重ならないようにお願いします。 7 　公共施設は対象ですか。 　業種による区別は考えておりませんので、不特定多数の方が来訪するかど…

心ください。例えば、氏名、住所、電話 番号、行動履歴(GPSの情報)などは一切取得しません。 　なお、メールアドレスはセキュリティを確保した環境で、岐阜市が…

メールアドレス以外の氏名、電話番号、行動履歴(GPS位置情報) などは一切取得しません (店舗/イベント名)：○○○○○○○○ 岐阜市 ＱＲコードを読み…

所在する 事業所の名称及 び住所 （事業所名） （住所） 担当者名及び 日中の連絡先 （※） （所属部署） （…

氏名 （法人にあっては、名称及び代表者氏名） （注）※氏…

一般 1 住所・氏名・法人名・代表者・電話番号・口座変更・その他（　　　　　　　　　　 ） 明治 大正 昭和 平成 令和 2 〒 - 都 …

申請者 （名称・代表者名） 岐阜市外国人派遣事業者感染予防対策事業費補助金 交付申請書（兼…