本文へ

アドレス以外の情報（氏名、住所、位置情報　等）は収集いたしません。 新型コロナウイルス感染者と同じ日に同じ店舗等を利用し、接触の疑いがあることが判明した場合、…

一般 1 住所・氏名・法人名・代表者・電話番号・口座変更・その他（　　　　　　　　　　 ） 明治 大正 昭和 平成 令和 2 〒 - 都 …

氏名 （法人にあっては、名称及び代表者氏名） （注）※氏…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては、名称及び代表者氏名） （注）※氏名は…

部署） （氏名） （連絡先） ※ 本申請に関する問合せについて対応することができる方を記入すること。

所属部署） （氏名） （連絡先） 　　　　　　　　　　　　　　 ※　本申請に関する問合せについて対応することができる方を記入すること。

更内容 住所・氏名・法人名・代表者・電話番号・口座変更・その他（　　　　　　　　　　 ） ※変更の場合、上記項目の該当部分を○で囲っ…

　31 　医師の氏名 鵜飼　四郎　　　　　　　　　　　㊞　 　　電話番号　　３４５－６７８－９０１２ 　上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内…

　　31 被保険者氏名 　　1　　 2　　 3　　 4　　 5　　 6　　 7　　 8　　 9　　 10　　 11　　 12　　 13　　 14　　 15　…

2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） …

記入用） 被保険者氏名 国保　二郎 令和２年３月１０日 　　　　　　　（午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相談センター への相談日 …

心ください。例えば、氏名、住所、電話 番号、行動履歴(GPSの情報)などは一切取得しません。 　なお、メールアドレスはセキュリティを確保した環境で、岐阜市が…

　　日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　…

メールアドレス以外の氏名、電話番号、行動履歴(GPS位置情報) などは一切取得しません (店舗/イベント名)：○○○○○○○○ 岐阜市 ＱＲコードを読み…

　　　　㊞ 担当者氏名 賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。 単価（円） 時 　給 手当 手当 手当 手当 現物給与 …

関の名称 　医師の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　電話番号 　上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」…

2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　　　　　　 【受取…

所 申請者 氏 名 　　　 　　　　　　　　 （法人その他団体にあっては、名称及び代表者の氏名） 電 話 新型コロナウイルス感染症…

申請者 氏 名 （法人その他団体にあっては、名称及び代表者の氏名） 電 話 新型コロナウ…

メールアドレス以外の氏名 、電話番号、行動履歴 (GPS 位置情報 ) 　 　など は一切取得 しません ( 店舗 / イベント名 )…