所 申請者 氏 名 （法人その他団体にあっては、名称及び代表者の氏名） 電 話 新型コロナウイルス感染症…
絞り込み
検索トップ > 健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口カテゴリ[解除]
| ここから本文です。 |
2021年7月5日
支払猶予申請書 （PDF 125.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
申請者 氏 名 （法人その他団体にあっては、名称及び代表者の氏名） 電 話 新型コロナウ…
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 46.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 令和 年 月 日 …
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 42.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
関の名称 医師の氏名 ㊞ 電話番号 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」…
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 49.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
㊞ 担当者氏名 賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。 単価（円） 時 給 手当 手当 手当 手当 現物給与 …
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 39.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
記入用） 被保険者氏名 国保 二郎 令和２年３月１０日 （午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者・接触者相談センター への相談日 …
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 46.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
31 医師の氏名 鵜飼 四郎 ㊞ 電話番号 ３４５－６７８－９０１２ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内…
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 428.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
31 被保険者氏名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 330.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
2条関係） 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） …
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 38.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
2条関係） 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 保険者 記入欄 支給決定額 円 【受取…
