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申請書の理由欄に上記各号に該当する旨と支払猶予を必要とする理由を記入してください。記入 した内容を証明する書類を添付していただきますが、書類の提出が難しい…

（第2条関係） 　上記の療養のために休んだ期間に 　給与等の支払いを受けましたか。 　または、今後受けられますか。 　　１　は　い　　　　　　２　い　い…

　　　電話番号 　上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳細に記入） 　上記のとおり相違ありません。 令和　　　年…

） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給休暇の日数 日 日 日 日 ②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入くだ…

状（具体的に） ※上記①で医療機関を受診していない場合に記入 (例)　3/10に37.5度の発熱、3/11～3/12まで2日間 38度台の発熱、あわせて強…

７８－９０１２ 　上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 　上記のとおり相違ありません。 　医療機関の所在…

における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和　　　年　　　月 　　1　　 2　　 3　　 4　　 5　　 6　　 7　　…

が必要です。） 　上記のとおり申請します。 　令和　〇年　〇〇月　〇〇日 　 　住 　　 所　岐阜市□□町１丁目２番３号　　　電話番号　058-〇〇〇-…

が必要です。） 　上記のとおり申請します。 　令和　　　年　　　月　　　日 　住 　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号 　世帯主氏名　…