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ご記入ください。 事 業 主 が 証 明 す る と こ ろ 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 □ 日給月給 　　1　　 2…

病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属…

こと ※医療機関や事業主の証明が必要です。 4日以上、仕事を休んでいること 休んだ期間に給与等の支払いを受けられないこと ※事業所などから給与等が支払わ…

答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。） 国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保　二郎 令和２…

者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ …

※医療機関や事業主の証明が必要です。 ２ ４日以上仕事を休んでいること ３ 休んだ期間に給与等の支払いを受けられないこと ※事業所な…