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2021年6月22日

(記入例)国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 46.2KB) pdf

れた医学的な所見 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 ☑ 公費( 感染症 ) □ その他 ☑治癒 □ 繰越 □ 中止 □ 転医   …

2021年6月22日

国民健康保険傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) (PDF 42.5KB) pdf

   年   月 療養費用の種別 転帰 □ 国保 □ 自費 □ 公費(       ) □ その他 □ 治癒 □ 繰越 □ 中止 □ 転医 …