【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 …
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2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 330.0KB） pdf
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3 4 シ 【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 上記のとおり申請します。 令和 〇年 〇〇月 〇〇日 …
