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ありますので、下記の担当課までご相談ください。主なお問い合わせ先   担当課 担当係 連絡先 メールアドレス 市税 納…

債権者→依頼課（担当課）→会計課 郵便 番号 変更内容 ※変更の場合、上記項目の該当部分を○で囲ってください。 なお、記載内容を変更しない限り、支…

（住所） 担当者名及び 日中の連絡先 （※） （所属部署） （氏名） （連絡先） …

（住所） 担当者名及び 日中の連絡先 （※） （所属部署） （氏名） （連絡先） 　　　　　　　　　　　　　　 ※　本申請に関する…

　　　 種別（※担当課で記入） 相手方番号（※担当課で記入） 　０１ 職員　１０ 一般 その他（　　　　） ※該当種…

療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 …

　　　　　　　㊞ 担当者氏名 賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。 単価（円） 時 　給 手当 手当 手当 手当 現物給…

月　　　　日から 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　 　　　　　　　　　　　　　　…

療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療日及び入院 していた日を○で 囲んでください。 …

　　　　　　　㊞ 担当者氏名 7 日 賃金が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 9 7 10 5 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計）…

できなかった日数 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　 　　　　　　　　　　　　　　…

つきましては、下記の担当窓口又は電話にてご相談ください。 １．対象者 支払猶予対象者は、新型コロナウイルス感染症の影響により、支払いが困難となった…

年 　月 　日 受付担当者名　　　 　　　 　　 注意事項 ※確認項目のチェックがない場合は、届出書は無効となります。

月 日 受付担当者名