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与収入の合計額÷就労日数）×3分の2×支給対象となる日数支給対象となる日数 療養のため労務に従事することができなくなった日から起算して3日を経過した日から、就…

15　 診療 実日数 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

日 賃金が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給休暇の日数 日 日 日 日 …

、勤務ができなかった日数 担当者氏名 電話番号 事 業 主 記 入 欄 　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　 　　　　　　　　　　…

15　 診療 実日数 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　27 　2…

事由による無給休暇の日数を×で表示してください。 令和　　　年　　　月 　　1　　 2　　 3　　 4　　 5　　 6　　 7　　 8　　 9　　 10　　…

、勤務ができなかった日数 新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や 勤務予定がなかった日は除く。 （給与…

/３×支給対象となる日数 ≪申請方法≫ 傷病手当金支給申請書（４種類１組）を提出してください。 （世帯主記入用、被保険者記入用、事業主記入用…