1号（その4）（第2条関係） 日 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 …
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2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 49.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
1号（その3）（第2条関係） 円 日 賃金が生じた日数の計 （○、△、＝ の計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による 無給…
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 39.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
1号（その2）（第2条関係） 《記入例》 令和 年 月 日から （給与等の額：円） 令和 年 月 …
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 46.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
1号（その4）（第2条関係） 《記入例》 発病の原因 不詳 患者氏名 国保 二郎 初診日 令和 ２ 年 ３ 月 １０ …
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 330.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
1号（その1）（第2条関係） 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名義人）…
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 38.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
1号（その1）（第2条関係） 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 保険者 記入欄 支給決定額 円 …
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 46.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
1号（その2）（第2条関係） 上記の療養のために休んだ期間に 給与等の支払いを受けましたか。 または、今後受けられますか。 １ は い …
