間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳細に記入） 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 令和 年 …
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2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 49.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
ルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。）により、労務に服することができ なかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の…
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 39.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
ルス感染症（発熱等の症状があり 感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や 勤務予定がなかった日は除く。令和２年３月２７日まで （①で「受診した」と回答し…
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 46.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 上記のとおり相違ありません。 医療機関の所在地 △△県◇◇市××町１丁目…
2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） （PDF 428.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
ルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった期間の属する月における勤務状況 上記の事由による無給休暇の日…
2021年6月22日
国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） （PDF 46.2KB） pdf
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医療機関の受診日 症状が出た日 （①で「受診していない」と回答した場合） ③症状（期間などを具体的に） （上記①において「受診していない」と回答した場合…
