【受取代理人の欄】 （世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 住 …
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2021年6月22日
（記入例）国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） （PDF 330.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口
子 世帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏 名 コクホ ジロウ 国保 二郎 住 所 岐阜市□□町１丁目２番３号 氏…
