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地 氏 名 清流 太郎 (療養をした者との関係: 本人 ) 電話番号 ○○〇 ― ○○〇 ― ○○〇 (日本語対応 ?可 □不可(言語: …
氏 名 清流 太郎 (療養をした者との関係: 本人 ) 電話番号 ○○〇 ― ○○〇 ― ○○〇 (日本語対応 ☑可 □不可(言語: …