本文へ

[相手方申請書 ] 　　　 　令和　　　　年　　　月　　　日 相手方登録申…

る「療養証明書」発行申請書 新型コロナウイルス感染症に係る「療養証明書」の発行を申請します。 療養した者 (フリガナ) 生年月日 □ 大正 □…

る「療養証明書」発行申請書 新型コロナウイルス感染症に係る「療養証明書」の発行を申請します。 療 養 し た 者 (フリガナ) 生 …

衛生手数料の支払猶予申請書 令和 年 月 日 (あて先)岐阜市長 住 所 申請者 氏 名 …

衛生手数料の支払猶予申請書 令和 　年　 月　 日 (あて先)岐阜市長 住 所 申請者 氏 名 　　　 　　　　　　　　 （法人その…

規・変 更・廃 止）申請書 【記入箇所】 相手方番号（※担当課で記入） 年 金融機関名 　　　　　口座振替払　　　　　　　　窓口払 生年月日 （※…

[相手方申請書 ] 　　　 　令和　　　　年　　　月　　　日 相手方登録（…

康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療…

康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　（　　　　　　時頃） 日　 ④療養のために …

康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 氏　名 日 被保険者証 記号番号被 保 険 者 情 報 住　所 （フリガナ） 世帯主氏名 口…

康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む。）により、労務に服することができ なかっ…

康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） 医 療 機 関 担 当 者 が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ 診療…

康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） 被保険者氏名 国保　二郎 令和２年３月１０日 　　　　　　　（午前１１時頃） 令和2年3月10日 帰国者…

康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） 氏　名 日 5 被保険者証 記号番号 12348881被 保 険 者 情 報 住　所 岐阜市□□…

康保険傷病手当金支給申請書（事業主記入用） ②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することがで きなかった…

業費補助金 交付申請書（兼請求書） 外国人派遣事業者感染予防対策事業費補助金を交付されるよう、関係書類を添えて申 請します。 記 …

事業費補助金 交付申請書（兼請求書） 外国人派遣事業者感染予防対策事業費補助金を交付されるよう、関係書類を添えて申請します。 記 交付申請額…

ては、療養証明書発行申請書を岐阜市保健所感染症・医務薬務課に提出いただいても、療養証明書の発行ができません。 岐阜県陽性者健康フォローアップセンターに登録いた…

） 3．相手方登録申請書（岐阜市への口座登録が完了していない場合のみ） ※相手方登録申請書については、下記からオンライン申請することも可能です。 オンライ…

ご協力ください。 申請書類は下記必要書類からのダウンロードのほか、お電話いただきましたら郵送します。 休業手当など他の給付を受給する場合は、傷病手当金が支給…