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「療養証明書申請書」様式請求フォーム（外部リンク） ＜宛先＞ 〒500－8309　岐阜市都通2丁目19番地 　岐阜市保健所　感染症・医務薬務課　療養証明担…

様式・フォーム ページ番号1023750　 更新日 令和6年4月1日 印刷大きな文字で印刷 集団発生報告 …

支払猶予申請に関する様式 支払猶予申請書 （PDF 125.1KB） 支払猶予申請書 （Word 20.2KB） …

過記録は、次ページの様式を参考にするなど、必要に応じて添付してください。 ５　対応マニュアルの有無：　　　有　　　　無　 ６　喫食状況　　□給食　⇒…

過記録は、次ページの様式を参考にするなど、必要に応じて添付してください。 ５ 対応マニュアルの有無： 有 無 ６ 喫食状況 □…

（２） 新しい生活様式への対応 参考１ 岐阜市における主な対応状況 別添 市長メッセージ …

（２） 新しい生活様式への対応 参考１ 令和 2 年度、令和 3 年度に実施した対策 参考２ 岐阜市における主な対応状況 参考３ 岐阜県新型…

（２） 新しい生活様式への対応 参考１ 令和 2 年度、令和 3 年度に実施した対策 参考２ 岐阜市における主な対応状況 参考３ 岐阜県新型…

（２） 新しい生活様式への対応 参考１ 令和 2 年度、令和 3 年度に実施した対策 参考２ 岐阜市における主な対応状況 参考３ 岐阜県新型…

（２） 新しい生活様式への対応 参考１ 令和 2 年度、令和 3 年度に実施した対策 参考２ 岐阜市における主な対応状況 参考３ 岐阜県新型…

様式第1号（その3）（第2条関係） 円 日 賃金が生じた日数の計 （○、△、＝　の計） 賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計） 左記の事由による …

．申請方法 申請様式の「新型コロナウイルス感染症の影響に伴う衛生手数料の支払い猶予申請書」の各項目 を記入し、郵送又は下記担当窓口までご提出ください。 …

うち、入院期間 様式第1号（その4）（第2条関係） 《記入例》 発病の原因 不詳 患者氏名 　国保　二郎 初診日 　　令和　…

様式第1号（その4）（第2条関係） 日 　　16 　　17 　18 　19 　20 　21 　22 　 23 　24 　25　 　26 　2…

様式第1号（その2）（第2条関係） 　上記の療養のために休んだ期間に 　給与等の支払いを受けましたか。 　または、今後受けられますか。 　　１　は　い　…

様式第1号（その1）（第2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　…

様式第1号（その1）（第2条関係） 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができます。 世帯主との関係 子 世帯主 代理人 （口座名…

様式第１号 注意事項 ※確認項目のチェックがない場合は、届出書は無効となります。 新型コロナウイルス感染症の影響に伴う 衛生手数料の支払猶予申請…

様式第1号（その2）（第2条関係） 《記入例》 令和　　　年　　　　月　　　　日から （給与等の額：円） 令和　　　年　　　　月　…

（２） 新しい生活様式への対応 7 令和 3 年度総合対策の事業体系 参考１ 令和２年度の緊急対策事業 参考２ 岐阜市における主な対応状況 …