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氏名 生年月日 …
行った月日 受給者氏名 生年月日 公費負担者番号 受給者番号 処方医による処方の種別 (A:一般名処方、 B:後発医薬品への変更を…
の子ども全員 の氏名・生年月日等を 記入してください。 別世帯の子どもがいる 場合は現住所の記入も 必要です。 口座情報を変更する場 合は口座情報…