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※氏名、住所および生年月日が確認できるもの 口座確認書類の写し（コピー） ※金融機関名（支店名または支店コード含む）、口座番号、口座名義人がわかるもの ※…

号（第5条関係） 年　　月　　日　 　（あて先）岐　阜　市　長 申請者管理番号 （記入不要） 岐阜市生活困窮世帯受験料等支援金支給申請書 岐…

年 月 日 （あて先）岐阜市長 住 所 …

氏名 ③対象者生年月日 ④対象者住所 ⑤受診医療機関 ⑥処方日 ３ 調剤報酬の請求の際の調剤券について 社会保険診療報酬支払基金岐…

　　　円（令和　　　年　　　月　　　日時点） 預貯金通帳 ・ キャッシュカード ・ 届出印 ・ （　　　　　　　　　　）・ （　　　　　　　　　　） 　…

業変更届 　　年　　　月　　　日　 （あて先）岐阜市長 届出者　所在地 名　称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　）　　　　…

業廃止届 　　年　　　月　　　日　 （あて先）岐阜市長 届出者　所在地 名　称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　）　　　　…

業開始届 　　年　　　月　　　日　 （あて先）岐阜市長 届出者　所在地 名　称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　）　　　　…

　様 令和　　年　　月　　日に締結した金銭等委託管理契約書第５条第１項に基づいて当契約を解除します。管理を委託している金銭等を全て返還してください。 …

（金額は令和　　年　　月　　日 前回報告・契約開始 時点　　→　本日時点） １．　現金　　　　　　　　金　　　　　円 →　金　　　　　円（　　　　円　…

　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　 　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏…

　　　年　　　月　　　日　　　　　 （個人又は法人の代表者） 所　在　地 名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　…

（令和　　年　　月　　日現在） 個人又は法人の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職名 フリガナ…

令和　　年　　月　　日 〇〇県知事　殿 所在地 名称 代表者の 役職名 氏名　　　　　

令和　　年　　月　　日作成 （以下、床面積は〔 建築図面からの計算 ・ 実測からの壁芯推計　〕により記載している。） 同じ設備 の…

月日 受給者氏名 生年月日 公費負担者番号 受給者番号 処方医による処方の種別 （A：一般名処方、 Ｂ：後発医薬品への変更を可とす…

　） （令和　　年　　月　　日作成） ①　職員構成 職　種 常勤・非常勤 職 務 内 容 他 人 数 施設長 １名 …

開設者の氏名、生年月日、住所 （法人の場合は、「氏名（名称）」欄に法人の名称及び代表者の職・氏名を記載し、「住所（所在地）」欄に主たる事務所の所在地を記載…

　　　その年月日 　　 　年　　月　　日 　　岐阜市長 　　　…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　下欄に掲げる生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定に該当しないことを誓約します。 住　　　　所 …