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3．相談窓口 所在地 〒500-8701　岐阜市司町40番地1 岐阜市役所　福祉部福祉政策課（市庁舎10階） 受付時間午前8時45分から午後…

）助産所又は施術所の所在地 所在地 　〒　　　　　 -　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 ℡（　　　　）　　 　　　－…

　介護機関の名称及び所在地 　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

事業所の名称） 所　　在　　地 （事業所の所在地） 〒 連　絡　先 電話番号 FAX番号 開設者 氏名（名称） （フリガナ） 生年月日…

ます。 住所（所在地） 氏　　　　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　 （誓約項目） 生活保護法第55条第２項において準用する同法第49条の２第２…

岐阜市長 届出者　所在地 名　称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　）　　　　― 　社会福祉法第68条の4の規定により、下記の…

岐阜市長 届出者　所在地 名　称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　）　　　　― 　社会福祉法第68条の2の規定により、下記の…

施設名称 施設所在地 説 明 会 の 内 容 開催日時 開催場所 出席者…

人の代表者） 所　在　地 名　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　…

〇県知事　殿 所在地 名称 代表者の 役職名 氏名　　　　　

いない場合は事業所が所在する市町村と、それぞれ協議の上、対応する。 （関係書類等の保存） 第１１条　事業者は、金銭管理に係る関係書類（様式第１号～第６号…

岐阜市長 届出者　所在地 名　称 代表者　　　　　　　　　　　　　　　 電　話（　　　　）　　　　― 　社会福祉法第68条の3の規定により、下記の…

（氏名） 所在地（住所） 処分等の種類及び 　　　その年月日 　　 　年　　月　　日 …

護機関 　 所在地　　変更届書 　　帰国した中国残留邦人等及び特　　　助産師 　その他 定配偶者の自立の支援に関する 　　 施術者…

　　　称 所　　在　　地 ※休止・廃止年月日 　　　　　年　　 月 　　日 ※ 休 の 止 ・ 理 廃 止 …

　　　称 所　　在　　地 休　止　年　月　日 　　　　　　年　　　 月 　　　日 再　開　年　月　日 　　　　　　年　　　 月 　　　日…

（氏名） 所在地（住所） 辞　退　年　月　日 　　年　　　 月 　　　日 委 の 託 措 患 置 者 状 …

、当該指定医療機関の所在地（施術 機関の場合、施術所の開設者の場合は施術所の所在地、それ以外の場合は施術者の 住所）が岐阜市内である場合に生活福祉一課・二課…

施設名称 施設所在地 説 明 会 の 内 容 …

所○○○運営者） 所在地 法人名 代表者　　　　　　　　　　　　　　　印