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の①～⑧のいずれにも該当する生活困窮者である必要があります。 離職や廃業による場合 （例：離職、かつての個人事業主） やむを得ない休業等による場合 （例…

　「業務の種類」は、該当するものを○で囲んでください。

２号から第９号までに該当しない旨の誓約書 　岐　阜　市　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　下欄に掲げる生活保護法第…

請する事業について、該当する欄にすべて「○」を記載してください。なお、介護老人福祉施設については、「みなし」と記載してください。 ６．「既指定の年月日」欄は…

び第９号を除く。）に該当しな い旨の誓約書 　岐　阜　市　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 下欄に掲げる生活保護法第5…

建築基準法や消防法に適合した建築物 　・事業計画 　でなければなりません。 　・収支予算計画 ・入所者の多くは、ホームレスを含めた生活困窮者です。どのような…

9)　事業の再開 該当する項目に○を付けること。 変更の内容 （変更前後） 変更年月日 変更の事由 その他 変…

団員等」という。）に該当しないことを表明、確約いたします。 この様式における「暴力団員等」とは、以下の者をいう。 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する…

掲げる者のいずれにも該当せず、今後もいずれかに該当する者が役員になることはありません。 　 （１）　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号…

等」という。） に該当しないことを表明、確約いたします。 ＊ この様式における「暴力団員等」とは、以下の者をいう。 ① 暴力団又は暴力団員が実質的に経…

祉法第19条第1項の該当する号について記載し、その証明書類を添付してください。 （↓確認してレ点を記入してください） □　私の経歴は当経歴申告書のとおり…

する診療所又は薬局の該当の有無 有　　　・　　　無 現に受けている生活保護法による指定の有効期間満了日 　　 年　　 月 日 …

２号から第９号までに該当しない 旨の誓約書 　岐　阜　市　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　下欄に掲げる生活保護…

格事由）のいずれかに該当するときは、指 定医療・助産・施術機関の指定をすることができません。また、法第 49 条の 2 第 3 項各号（指定除外要件）のいず…

次の各号のいずれかに該当する者であってはならない。 (1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。次号 において「暴…

　　 管理物品（該当するものに○）： 　預貯金通帳　・　キャッシュカード　・　届出印　・　（　　　　　　　　　　　）・（　　　　　　　　　　　　　） …

次の各号のいずれかに該当する場合は、金銭管理契約は終了するものとする。 　（１）入居者から金銭管理契約の解約の申出があった場合 　（２）入居者が退居した場合…

居室の床面積（該当する範囲に〇） 居室内の 専用設備 居室外の 専用収納 定員で利用した 場合の一世帯の 使用料 （ま…