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氏名 書類作成 担当者 フリガナ …

代表者の職・氏名 ： 連絡担当者 ： …

に従事する者の 　氏名 ※該当者が複数名いる場合は、各々の氏名を記載すること。 ５　当該届出により算…

った者＞ 職種 氏名 研修の実施主体及び委託先等の名称 修了した研修の名称 障害者等の確認方法 常勤 非常勤 合計 実人員 人　 人　 人　 …

職種 氏名 強度行動障害支援者養成研修 （実践研修） 強度行動障害支援者養成研修 （基礎研修） …

職種 氏名 強度行動障害支援者養成研修 （実践研修） 強度行動障害支援者養成研修 （基礎研修） 実践研修の終了者の数※１ …

利用者氏名 雇用されている事業所名 当該利用者の 前年度のGH 利用延べ日数 1 2 …

有無 氏　　名 職場実習等 求職活動等 1 2 3 4 5 …

（設置者）の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 6 定款・寄付行為等（就労継続支援Ａ型事業者に限る）及びその登記事項証明 書の謄本又は条例等（当該指定に…

　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職務内容 職務に関連する資格 …

－　　　　　） 氏　名 居宅介護従業者との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入） …

－　　　　　） 氏　名 居宅介護従業者との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入） …

代表者の職・氏名 フ　リ　ガ　ナ フ　リ　ガ　ナ 社会福祉法人（社協以外） 自立訓練（機能訓練） …

　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職務内容 職務に関連する資格 …

－　　　　　） 氏　名 当該生活介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務（兼務の場合記入）…

　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　印　 障害福祉サービス事業及び一般相談支援事業開始届 　 　次のとおり 障害福祉サービス事業 一般相…

称 代表者氏名 印 電話番号 　　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏　　名 （生年月日　　…

年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職務内容 職務に関連…

　　　　） 氏　　名 生年月日 当該事業所における相談支援専門員との兼務の有無 　　有　　・　　無　　 …

代表者の職・氏名 職　　　　　名 フ　リ　ガ　ナ 氏　　　　　名 代 表 者 の 住 所 （郵…