法人住所 〒 － 住所１（番地・住居番号まで） …
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2024年4月16日
2 福祉・介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 781.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
2024年4月3日
体制様式 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 153.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし …
2024年3月31日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 786.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
法人住所 〒 1 0 0 － 1 2 3 4 住所１（番地・住居番号まで） 東京都千…
2024年4月3日
介護給付費等算定に係る体制届 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 153.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
住所 生年月日 年 月 日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし …
2024年4月16日
福祉・介護職員等遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式7 加算未算定事業所用） （Excel 15 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
法人 住所 〒 - × 名称 …
2024年4月16日
介護給付費等算定に係る体制届 別紙31～39 （Excel 388.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
事業所番号 住 所 管理者名 電話番号 対象年度 （Ⅰ）労働時間 （Ⅳ） 支援力向上（※） …
2024年4月16日
参考：記入例 別紙様式7（加算未算定事業所用処遇改善計画書） （Excel 152.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
法人 住所 〒 100 - 1234 ○ 名称 ○○ケアサービス 東京都千…
2024年7月3日
別紙様式3-1、3-2 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和5年度） （Excel 627.2 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒結合 法人住所 〒 － － 住所１（番地・住居番号まで） …
2024年7月3日
参考：処遇改善実績報告書記入例 （Excel 629.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
〒結合 法人住所 〒 1 0 0 － 1 2 3 4 100－1234 住所１（番地・住居番号まで） …
2023年8月22日
付表6 （Excel 41.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 当該居宅訪問型児童発達支援事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入） 同一…
2023年8月22日
付表5 （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 当該保育所等訪問支援事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入） 同一敷地内…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 345.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 居宅介護従業者との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 346.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 居宅介護従業者との兼務の有無 有 ・ 無 同一敷地内の他の…
2023年8月22日
付表2 （Excel 45.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 当該児童発達支援事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入） 同一敷地内の他…
2023年8月22日
付表4 （Excel 43.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 当該放課後等デイサービス事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入） 同一敷…
2023年8月22日
付表2－2 （Excel 43.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
リガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 実務経験 有 ・ 無 従業者の職種・員数 嘱託医 …
2023年8月22日
付表1 （Excel 47.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 当該児童発達支援事業所で兼務する他の職種（兼務の場合記入） 同一敷地内の他…
2023年8月22日
付表3 （Excel 46.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
フリガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 当該医療型児童発達支援センターで兼務する他の職種（兼務の場合記入） 同一敷…
2023年8月22日
付表4－2 （Excel 41.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
リガナ 住 所 （郵便番号 － ） 氏 名 実務経験 有 ・ 無 従業者の職種・員数 嘱託医 …
2023年5月8日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式 （Excel 138.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
月 日 氏名 住所 （郵便番号 － ） 電話番号 主な職歴等 年 月 ～ 年 月 勤務先等 職務内容 職務に関連する資格 資格の…
