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間中に事業所を新規で設立した場合などに、加算算定事業所を追加する場合は、別紙様式４により変更の届出を行ってください（Ⅲ．変更の届出等について参照）。 障害…

料５　送迎用自動車に設置する安全装置について 資料６　避難確保計画及び訓練の実施報告について ４　閉会の挨拶

申出者 (設置者) 所在地 名称 代表者　　　　　　　　　印 　岐阜市地域生活支援事業を実施するに当たり次の事項を申し出ます。 　…

定障害者支援施設等の設置者） （２）法第51条の31（指定相談支援事業者） ５　障害者総合支援法施行規則第34条の28及び第34条の62第1項第2号から第4…

りの保健 所などに設置される「帰国者・接触者相談センター」（別添「岐 阜県の新型コロナウイルス感染症に関する帰国者・接触者相談セン ター窓口一覧」参照）に…

りの保健 所などに設置される「帰国者・接触者相談センター」（別添「岐 阜県の新型コロナウイルス感染症に関する帰国者・接触者相談セン ター窓口一覧」参照）に…

等の議事録 　3　設置に要した総経費と財源 　4　変更・廃止による利用者への影響 　5　最近における利用者の状況

所在地 　 開設者 住所 　 氏名又は名称 　 担当する医療の種類 　 届出事由 　 届出年月日 　 備考 　 　上記のと…

〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 薬剤師の氏名 調剤のために必要な設備及び施…

〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 標榜している診療科目 担当しようとする医療…

〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 （旧） 〒 電話番号 氏名又は名称 （新） （旧） 生年月日 （新） …

　　　　　　　 （設置者）名　称　　　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　　　　　　　　　印　　 　地域生活支援事業の実施に係る登録（更新）を受け…

出ます。 届出者（設置者） フリガナ 　 名称 　 主たる事務所の所在地 （郵便番号　　　　―　　　　） 　　　　都・道・府・県　　　　…

ください。 　2　新設の場合には、「前年度の平均入所者数」欄は推定数を記入してください。 　3　「主な掲示事項」欄には、その内容を簡潔に記載してください。 …

〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 （旧） 〒 電話番号 氏名又は名称 （新） （旧） 生年月日 （新） …

所在地 　 設置主体の名称 　 経営主体の名称 　 施設設置の許可番号及び年月日 　 廃止又は休止しようとする時期 　 廃止又は休止しよ…

　　　　　　　　 　開設者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名又は名称 　下記に掲げる障害者の…

〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 薬剤師の氏名 略歴 （別紙1） 調剤の…

先）岐阜市長 開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）辞退…

〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名 標榜している診療科目 担当しようとする医療…