名欄には、知的障害者更生施設等の種別も記入すること。 2 業務期間欄は、証明を受ける者が要援護者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。(…
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2021年8月27日
様式第40号 指定自立支援医療機関指定申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書 （薬局） 保険薬局 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名…
2021年8月27日
様式第41号 指定自立支援医療機関指定申請書（指定訪問看護事業者等） （Word 18.4KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書 （指定訪問看護事業者等） 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者 名称 …
2021年8月27日
様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書（病院又は診療所） （Word 34.9KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書 （病院又は診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒…
2021年8月27日
様式第46号の3 指定自立支援医療機関変更届出書（薬局） （Word 19.5KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書 （薬局） 保険薬局 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 （新） 〒 電話番号 …
2021年8月27日
様式第46号の4 指定自立支援医療機関変更届出書（指定訪問看護事業者等） （Word 20.1KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書 （指定訪問看護事業者等） 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者 名称 （…
2021年8月27日
様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） （Word 19.6KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （病院又は診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電…
2021年8月27日
様式第47号の3 指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （薬局） 保険薬局 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 …
2021年8月27日
様式第47号の4 指定自立支援医療機関指定更新申請書（指定訪問看護事業者等） （Word 19.6K word
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医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （指定訪問看護事業者等） 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者 名称 …
2021年8月27日
様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 （Word 17.1KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）休止・廃止・再開届 医療機関 名称 所在地 開設者 住所 氏名又は名称 担当する…
2021年8月27日
様式第48号 指定自立支援医療機関辞退届 （Word 15.5KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）辞退届 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第64条の規定に基づき、 年 月 日付…
2021年8月27日
様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB） word
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医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書 （病院又は診療所） 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 …
