管理事業者 指定事業所番号 受給者証番号 事業所及び その事業所 の名称 …
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2026年4月2日
特定相談支援・障害児相談支援 廃止（休止届）様式第3号 （Excel 37.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
け出ます。 事業所番号 廃止（休止・再開）する事業所 名 称 所在地 廃止…
2026年5月8日
過誤申立て依頼書 （Excel 52.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
請求事業者 事業所番号 事業所番号を入力してください …
2026年4月2日
障害福祉サービス・一般相談支援 廃止（休止届）再開届 様式第4号 （Excel 42.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
介護 事業所番号 重度訪問介護 自立訓練（機能訓練） サービスの種類等 …
2026年3月23日
生産活動シート（A型・B型） （Excel 95.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
.５：１以上 事業所番号 事業所名 従業員配置１０：１以上 事業所所在地 60点未満 …
2026年4月2日
指定通所支援事業廃止・休止・再開届出書 様式第1号の24の10 （Excel 34.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
介護 事業所番号 重度訪問介護 自立訓練（機能訓練） 廃止・休止・再開する事業所 名 …
2026年5月14日
介護給付費等算定に係る体制届出書 （Excel 44.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
事業所番号 ２ １ 事業所（施設） の名称 （ﾌﾘｶﾞﾅ） …
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
定を受けている場合】事業所番号 (備考) 1 本申請書の表題は、指定の更…
2025年11月13日
体制様式（届出書） （Excel 33.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
おり届け出ます。 事業所番号 ２ １ 事業所（施設） の名称 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業所（施設） の所在地 郵便番号（ …
2026年5月14日
別紙様式3_実績報告書 （Excel 220.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
害福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード …
2026年7月3日
様式3 福祉・介護職員等処遇改善加算等 実績報告書（令和7年度） （Excel 229.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
害福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード …
2026年7月3日
様式3_記入例 福祉・介護職員等処遇改善加算等 実績報告書（令和7年度） （Excel 232.8K excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
害福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード …
2025年8月22日
在宅利用者リスト （Excel 32.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
事業所名 事業所番号 連絡先 サービス種類 ※ 年 月 日時点 受給者証番号 氏名 在宅支援の開始日…
2025年7月3日
別紙様式7（加算未算定事業所用・計画書・実績報告書） （Excel 152.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
害福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 一月あたり障害福祉サービス等 報酬総額[円] サービ…
2025年7月10日
別紙様式3障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和6年度） （Excel 350.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
健福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 …
2025年7月3日
別紙様式3障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和6年度）記入例 （Excel 354.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
健福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 …
2025年3月18日
2福祉・介護職員等遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 399.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
害福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり障害福祉サービ…
2025年9月3日
（1）介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 37.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
事業所番号 主たる事業所 （施設）の名称 （ﾌﾘｶﾞﾅ…
2025年3月16日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 500.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
害福祉サービス等 事業所番号 指定権者名 事業所の所在地 事業所名 サービス名 サービスコード 一月あたり障害福祉サービ…
2021年6月22日
在宅就労利用者リスト （Excel 33.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
事業所名 事業所番号 連絡先 サービス種類 ※ 年 月 日時点 受給者証番号 氏名 在宅就労開始（予定）年月日…
