施設・事業所種別 法人名 施設・事業所名 ＜施設・事業所単位＞ 対象経費の 支出予定額 （A） ＜施設・事業所単位＞ 国庫補助基本額 （B） …
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2025年5月2日
別紙1～3 就労継続支援A型事業所の経営改善モデル事業 （Excel 42.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
法人名 フリガナ 事業所名 職員数（常勤換算数） 【「全職員の月間勤務時間数」／「…
2025年3月18日
2福祉・介護職員等処遇改善加算等 処遇改善計画書（別紙様式2） （Excel 399.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
法人名 フリガナ 名称 …
2025年3月16日
4 変更に係る届出書（別紙様式4） （Excel 23.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
法人名 法人所在地 〒 …
2025年3月16日
参考：記入例 別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 500.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
法人名 フリガナ ○○サービスジギョウショ 名称 ○○サービ…
2025年3月16日
5 特別な事情に係る届出書（別紙様式5） （Excel 19.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
法人名 法人所在地 〒 …
2025年3月16日
「福祉・介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに 事務処理手順及び様式例の提示について（令和 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
。 法人番号 法人名 法人住所 フリガナ 名称 住所１（番地・ 住居番号ま で） 住所２（建物 名等） 入力及び 提出の流れ 一部自動…
2024年6月24日
参考資料1 （資料2） （PDF 866.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業者向け説明会資料等
資料作成の際には、個人名や個人が特定される情報の記載を避けるとともに、記 載内容から個人が特定されないよう、個人情報には、十分に留意することが必要です。 …
2024年7月3日
別紙様式3-1、3-2 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（令和5年度） （Excel 627.2 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
されます。 法人名 フリガナ 名称 〒結合 法…
2024年7月3日
別紙様式3-3 障害福祉サービス等処遇改善実績報告書（特定加算における職員分の変更特例）職員分類の変 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
法人名 …
2024年7月3日
参考：処遇改善実績報告書記入例 （Excel 629.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
されます。 法人名 フリガナ ○○ケアサービス 名称 ○○ケアサービス …
2024年4月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙31～39 （Excel 388.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
たっては、利用者の個人名は記載せず、個人が特定されない形で記載すること。 なお、利用者が記入した書類に関しては、事業所で保管すること。 [【様式2-2】ス…
2021年6月14日
事故・事件報告書 （Excel 56.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
１事業所の概要 法人名 事業所（施設）名 施設長（管理者） 印 所在地 …
2021年6月22日
地域生活支援拠点等について～地域生活支援体制の推進～【第2版】 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業者向け説明会資料等
、名称及び所在地、法人名、営業日及び営業時間、担当区域、支援員体制、事業の内 容、活動実績及び市町村が必要と認める事項（拠点等の特色等）の公表を行うこととしま…
2021年6月22日
在宅就労利用者リスト （Excel 33.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
者リスト 法人名 事業所名 事業所番号 連絡先 サービス種類 ※ 年 月 日時点 受給者証番号 …
2021年6月22日
（参考資料）新型コロナウイルス感染症疑い例確認票 （Word 15.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
施設名 運営法人名 所 在 地 施設種別 定 員 人 職員数 人 施設担当者 （職氏名） 連絡先（TEL） １．疑…
2021年8月4日
事前協議書 （Excel 58.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
月 日 法人 法人名 法人の所在地 〒( ) 代表者職・氏名 担当者 氏名 電話番号 FAX番号 事業所 事業所…
2021年8月4日
（別添）自己評価結果等の公表に係る届出の省略に関する誓約書) （Excel 13.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
法人名 法人所在地 代表者職・氏名 印 …
2021年8月4日
（届出様式）自己評価結果等の公表状況について （Excel 15.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
法人名 法人所在地 代表者職・氏名 印 …
2021年8月4日
事前協議書 （Excel 58.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
月 日 法人 法人名 法人の所在地 〒( ) 代表者職・氏名 担当者 氏名 電話番号 FAX番号 事業所 事業所…
