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）を入手された方は、医療機関や関係機関から提供された資料等も差し込めるようになっていますので、あわせて保管してください。 用紙は、岐阜市ホームページからダ…

様子を書き込むほか、医療機関や関係機関から提供された資料等も差し込めるようになっていますので、あわせて保管ください。 　・用紙は、市ホームページからダウンロー…

利用者の状況 　【　医　療　】 ● 定期通院医療機関 □ あり □ なし ↓ 番号 医療機…

かかりつけ 医療機関 医療機関名 □ 身体 診療科 主治医 □ 療育 …

記 載 （ 医 療 、 家 族 、 近 隣 ・ 友 人 、 習 い 事 、 　 サ ー ク ル 活 動 等…

がいしゃ)等(とう)医療費(いりょうひ)助成(じょせい)制度(せいど)（(重)） あり　・　なし 病 名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 内服薬：　…

様子を書き込むほか、医療機関や関係機関から提供された 資料等も差し込めるようになっていますので、あわせて保管ください。 ・用紙は、市ホームページからダウ…

を入手された方は、医療機関や関係機関から提供された資料等も差し込めるよ うになっていますので、あわせて保管してください。 用紙は、岐阜市ホームペー…

断できない。 □ 医療機器の装着等している。　　　　　　□顔を見ても知人や家族とわからない。　 □ ベッドから起き上がることが難しい。　　 □ その他（　…

スク 医療関係情報 かかりつけ医療機関・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 …

呼吸器や人工透析等の医療機器が使えなくなると生命にかかわる ことがあります。避難所の環境によっては、体調に変化をきたしやすいため注意が必要です。 …

様子を書き込むほか、医療機関や関係機関から提供された資料等も差し込めるようになっていますので、あわせて保管ください。 　・用紙は、市ホームページからダウンロー…