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番号 給付係：058-214-2135 指導係：058-214-2136 支援係：058-214-2137 障がい認定係：058-214-682…

要支援者名簿登録等に係る意向調査書 （Word 37.3KB） 【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9KB） 岐阜市…

番号 給付係：058-214-2135 指導係：058-214-2136 支援係：058-214-2137 障がい認定係：058-214-682…

要支援者名簿登録等に係る意向調査書 避難行動要支援者名簿とは、災害時に、一人で避難が困難であり、近所等の支援を必要とする在宅の方を登録する名簿です。名簿は自治…

績のない方は、 担当の計画相談支援事業 所に相談してください。 【施設名】 【主に支援が必要な内容】 …

実績のない方は、 担当の計画相談支援事業所に相談してください。 【施設名】 　　　　　　　　　　　　 【主に支援が必要な内容】 □はい　　□い…

かた は、 担当 たんとう の計 けい 画 かく 相 そう 談 だん 支 し 援 えん 事 じ 業 ぎょう 所 し…

のない方(かた)は、担当(たんとう)の計(けい)画(かく)相(そう)談(だん)支(し)援(えん)事(じ)業(ぎょう)所(しょ)に相談(そうだん)してください。 …

)ください。 　関係(かんけい)機関(きかん)へご本人(ほんにん)の状況(じょうきょう)を伝(つた)えることが理解(りかい)につながります。このサポートブック…

ください。 関係 かんけい 機関 き か ん へご本人 ほんにん の状 況 じょうきょう を伝 つた えることが理解 り か い …

た方は、医療機関や関係機関から提供された資料等も差し込めるよ うになっていますので、あわせて保管してください。 用紙は、岐阜市ホームページからダウン…

た方は、医療機関や関係機関から提供された資料等も差し込めるようになっていますので、あわせて保管してください。 用紙は、岐阜市ホームページからダウンロードを…

や関 かん 係 けい 機 き 関 かん から提 てい 供 きょう された資 し 料 りょう 等 とう も差 さ し込…

(かん)や関(かん)係(けい)機(き)関(かん)から提(てい)供(きょう)された資(し)料(りょう)等(とう)も差(さ)し込(こ)めるようになっていますので、あ…

用ください。 　関係機関へご本人の状況を伝えることが理解につながります。このサポートブックをそのツールとして活用し、周囲の方の理解と支援、そして連携につなげて…

ください。 関係機関へご本人の状況を伝えることが理解につながります。このサポート ブックをそのツールとして活用し、周囲の方の理解と支援、そして連携につな…

があったり、意思と関係なく身体が動く不随意運動を 伴う人などがいます。体の不自由な部分を補うために 杖や義手・義足、車いすを使用する人もいます。また、 病…

医療関係情報 かかりつけ医療機関・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 …

ついて、緊急時に各関係機関に 　　　提示することの同意します。 本人氏名： …

□ 各関係機関にサポート情報を提示することに同意します。 記入日：　　　　年　　　月　　　日 　本人また…