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月　　日 □ 難病 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 …

月 日 □ 難病 年 月 日 【診断名】 年 月 日 年 月 日 【診断名】 年 月 日 年 月 日 【診断名】 年 月…

月　　日 □ 難病 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 …

ち □ 難 病 なんびょう 年 ねん 月 がつ 日 にち 【診断名 しんだんめい 】 年 ねん 月 がつ …

ちりょうれき 病 名 びょうめい または 症 状 しょうじょう と治療 ちりょう 内容 ないよう （受診 じゅしん の際 さい の…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…

歴(ちりょうれき) 病名(びょうめい)または症状(しょうじょう)と治療(ちりょう)内容(ないよう)（受診(じゅしん)の際(さい)の記録(きろく)） 初診(しょ…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 …

また、発達障がいや難病のある人も多くいます。 障がいの原因はさまざまで、先天的なものから事故や生活習慣病など病気によるものもあり、誰にでも生じ得ます。障がいの…

Ｐ４ ○難病のある人へのサポート Ｐ５ ○肢体不自由のある人へのサポート Ｐ６ ○知的障がいのあ…

が、支援を行う者の疾病等により不在、その他やむを得ない理由により、居宅で生活することができない場合であり、支援が当日又は翌日に必要な場合をいう。（本人の病状悪化…

既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …

園・幼稚園、学校、病院、職場、事業所などにおける相談や支 援の内容を記録しておくことで、切れ目のない支援が受けら れるようにするツールです。 ❤…

□ 難病 介護認定 □ 有 要支援（　　　） □ 無 □ 無 要介護（　　　） …

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…