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重度心身障害者医療費受給者証 □有 ・ □無 自立支援医療 □有 ・ □無 健康保険証・受給者証等 保管場所： 年 月 日 …

ゃ 等 とう 医療費 い り ょ う ひ 助成 じょせい 制度 せ い ど （○重 ） あり ・ なし 病 名： …

重度心身障害者医療費受給者証 あり ・ なし ■補装具・日常生活用具の利用状況 年月日 種類 …