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等 交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年 月 日 種 級 【障害名】 □再診査年月 年 月 …
・身体障害(障 害 名: 障害等級: ) ・知的障害(障害の程度: ) ・精神障害(障 害 等 級: )…
種 級) 【障害名】 □再診査年月 年 月 □再診査要なし 年 月 日 ( 種 級) 【障害名】 □再診査年月 …