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日 にち 同居 どうきょ ・ 別居 べっきょ 年 ねん 月 がつ 日 にち 同居 どうきょ …

)　　　日(にち) 同居(どうきょ)　・　別居(べっきょ) 　　　　年(ねん)　　　月(がつ)　　　日(にち) 同居(どうきょ)　・　別居(べっきょ) …

を介護してくれる 同居の家族等がいますか？ □ いる □ いない ⇒「いる」場合は、下記のフロー チャートを確認してください。 00⇒「いる…

(ご)してくれる 同居(どうきょ)の家(か)族(ぞく)等(とう)がいますか？ □ いる □ いない 　　　　　　　　　　　　　　　　 …

してくれる 同居 どうきょ の家 か 族 ぞく 等 とう がいますか？ □ いる □ いない ⇒「いる」場 ば 合 あ…

介護してくれる 同居の家族等がいますか？ □ いる □ いない ⇒「いる」場合は、下記のフロー チャートを確認してください。 ●連絡先●…

っている家族、親族、同居人等による虐待 障害者福祉施設従事者等による虐待 障害者福祉施設等で働く職員による虐待 参考資料：障害者福祉施設等における障害者虐…

　　　） 【問３】同居のご家族はいますか？□ 同居者あり　　　□ 同居者なし 【問４】自治会には加入していますか？□ 加入している（自治会名：　　　　　　　…

)　　　日(にち) 同居(どうきょ)　・　別居(べっきょ) 　　　年(ねん)　　　月(がつ)　　　日(にち) 同居(どうきょ)　・　別居(べっきょ) …

日 にち 同居 どうきょ ・ 別居 べっきょ 年 ねん 月 がつ 日 にち 同居 どうきょ …

年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月…

　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　…

年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　…

者の 家族、親族、同居人等のことです。 「使用者」とは、障害者を雇用する事業主又は事業の経営担当者その他その事業の労 働者に関する事項について事業主のた…

年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月…

同居家族等 連絡先 □ 有（　　　　　　　　　　／続柄　　） □ 無 メールアドレス 連絡先 …

氏　名 同居の有無 □ 同居 □ 別居 職業 □ なし □ あり （ ） …

同居者 生年月日 住所 〒 地区名 自治会名 電話番号 メールアドレス …

年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　…