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っている家族、親族、同居人等による虐待 障害者福祉施設従事者等による虐待 障害者福祉施設等で働く職員による虐待 参考資料：障害者福祉施設等における障害者虐…

年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月…

氏　名 同居の有無 □ 同居 □ 別居 職業 □ なし □ あり （ ） …

同居家族等 連絡先 □ 有（　　　　　　　　　　／続柄　　） □ 無 メールアドレス 連絡先 …

日 にち 同居 どうきょ ・ 別居 べっきょ 年 ねん 月 がつ 日 にち 同居 どうきょ …

)　　　日(にち) 同居(どうきょ)　・　別居(べっきょ) 　　　年(ねん)　　　月(がつ)　　　日(にち) 同居(どうきょ)　・　別居(べっきょ) …

　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　…

年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月 日 同居 ・ 別居 年 月…

　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無 住　　所 〒 自宅電話 地区名 <例>金華 00<例>金華 携帯電話 …

同居者 生年月日 住所 〒 地区名 自治会名 電話番号 メールアドレス …

年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　…

者の 家族、親族、同居人等のことです。 「使用者」とは、障害者を雇用する事業主又は事業の経営担当者その他その事業の労 働者に関する事項について事業主のた…

年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　日 同居　・　別居 　　　年　　　月　　　…