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月 日 地区名 <例>金華 00<例>金華 住 所 〒 自宅電話 携帯電話 ファックス 居住状況 0…
住所 〒 地区名 自治会名 電話番号 メールアドレス 携帯番号 FAX 支援が必要な …
住まいの地区名( ) 同居家族等 連絡先 □ 有( /続…