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災害－１１ 年　　　月　　　日　　 記入者（本人または代筆者氏名）：　　　　　　　　　（続柄：　　　　） １　わたしのこと ■本人情報…

情報（氏名、住所、生年月日、性別、電話番号その他の連絡先、 避難支援を必要とする事由）は、日頃の見守りや災害時の避難支援の用途に限定して、市 や避難支援関係…

ふりがな 生 年 月 日 年 月 日 血 液 型 氏名 住所 〒 − 性別 …

災害－１１ 年　　　月　　　日　　 記入者（本人または代筆者氏名）：　　　　　　　　　（続柄：　　　　） 00年　　　月　　　日　　 記入者（…

条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　 所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　 名　…

条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （報告者）　　　　　　　　　　　　　　　　 所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　 名　…

関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （申請者） 所 在 地 …

(じょうきょう) 年月日(ねんがっぴ) 種類(しゅるい) ■手帳(てちょう)の有無(うむ)　　　　　　　　　　　　　　　 …

ょうきょう 年月日 ね ん が っ ぴ 種類 しゅるい - 5 - ■手帳 てちょ…

） ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 性別 男　　・　　女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ　＋・－） 住所 〒　　　－…

ふりがな 生年月日 年 月 日 氏名 性別 男 ・ 女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ ＋・－） 住所 〒 …

記入日：　　　　年　　　月　　　日 　本人または 　代筆者氏名 　本人との関係　（　　　　　　　　） …

作成日：　　　年　　月　　日 ※「緊急時」とは、普段、親等の支援に居宅で生活することができた者が、支援を行う者の疾病等により不在、その他やむを得ない理…

同居者 生年月日 住所 〒 地区名 自治会名 電話番号 メールアドレス 携帯番号 …

男 ・ 女 生年月日 大正・昭和 平成・令和 　　　　年　　　月　　　日 同居者 有 ・ 無 住　　所 〒 自宅電話 地区名 <…

受 付 日 時 年 月 日（ ）午前・午後 時 分～午前・午後 時 分 受 付 方 法 □ 面談 □ 電話 □ その他（ …

第3条関係） 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名 　　　　　…

　　　　　　　 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地 　　　　　施設名 　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　…

ＩＺＵＫＩ」 発行年月日　平成31（2019）年３月 発行　　　　岐阜市 〒500-8701　岐阜市今沢町18番地 TEL　058－214－2137　F…

） ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 性別 男　　・　　女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ　＋・－） 住所 〒　　　－…