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） 避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書 お願い ○あなたの避難支援の意向を確かめさせていただくため、支援が必要・不要どちらであっても、この意向調査…

特定随意契約対象者名簿登録申請書 特定随意契約対象者名簿登録要領（障害）第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。 1　施設の区分 （第…

特定随意契約対象者名簿登録変更・廃止届 　特定随意契約対象者名簿登録要領（障害）第5条第1項の規定により、次のとおり届出ます。 登録番号 …

ー3】避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書 （Word 35.8KB） 【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9K…

特定随意契約対象者名簿 番号 登録日 (変更登録日） 事業者名 法人 商品又は役務の名称等 郵便番…

） 記 入 者 名 部 課 職名 氏名 相 談 者 氏名 当該障害者と…

記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（　　） 年　月 社保・国保・（　　） 年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　なし …

・番号 被保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有 ・ □無 自立支援医療 □有 ・ □無 健康保険証・受給者証等 保管場所：…

号 被保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有　・　□無 自立支援医療 □有　・　□無 健康保険証・受給者証等 保管場所： …

記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（ ） 年 月 社保・国保・（ ） 年 月 重度心身障害者医療費受給者証 あり ・ …

《避難行動要支援者名簿登録等のご案内》 災害時に避難が必要となった場合に、身体が不自由などの理由で自力または家族の 支援のみでは避難が困難であり、第三者…

避難行動 支援者 名簿登録 □ 有 【要支援者への配慮事項】 □ いらない □ 無 …

： ・所属・担当者名：

： ・所属・担当者名： 様式第4号（第11条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 所 在 地 …

ス： ・所属・担当者名：

ス： ・所属・担当者名： 様式第4号（第11条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　 …

ス： ・所属・担当者名： 様式第2号（第10条関係） 岐阜市　　第　　　　号 　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　様 岐阜市長　　　　…

記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（　　） 年　月 社保・国保・（　　） 年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　なし …