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避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書 避難行動要支援者名簿とは、災害時に、一人で避難が困難であり、近所等の支援を必要とする在宅の方を登録する名簿です。名…

特定随意契約対象者名簿登録申請書 特定随意契約対象者名簿登録要領（障害）第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。 1　施設の区分 （第…

特定随意契約対象者名簿登録変更・廃止届 　特定随意契約対象者名簿登録要領（障害）第5条第1項の規定により、次のとおり届出ます。 登録番号 …

ー3】避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書 （Word 37.3KB） 【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9K…

特定随意契約対象者名簿 番号 登録日 (変更登録日）　 事業者名 法人 商品又は役務の名称等 郵便…

【避難行動要支援者名簿登録等】 災害－…

【避難行動要支援者名簿登録等】 00 災害－２ 00災害－２ 00 …

被 ひ 保険者名 ほけんしゃめい 記載 き さ い 社 しゃ 保 ほ ・国保 こ く ぼ ・（ ） 年 ねん …

ごう) 被(ひ)保険者名(ほけんしゃめい) 記載(きさい) 社(しゃ)保(ほ)・国保(こくぼ)・（　　） 年(ねん)　月(がつ) 社(しゃ)保(ほ)・…

号 被保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有　・　□無 自立支援医療 □有　・　□無 健康保険証・受給者証等 保管場所： …

・番号 被保険者名 重度心身障害者医療費受給者証 □有 ・ □無 自立支援医療 □有 ・ □無 健康保険証・受給者証等 保管場所：…

ス： ・所属・担当者名：

： ・所属・担当者名： 様式第2号（第10条関係） 岐阜市 第 号 年 月 日 様 岐…

ス： ・所属・担当者名： 様式第4号（第11条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　 …

記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（ ） 年 月 社保・国保・（ ） 年 月 重度心身障害者医療費受給者証 あり ・ …

記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（　　） 年　月 社保・国保・（　　） 年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　なし …

） 記 入 者 名 部 課 職名 氏名 相 談 者 氏名 当該障害者と…

避難行動 支援者 名簿登録 □ 有 【要支援者への配慮事項】 □ いらない □ 無 …

記号・番号 被保険者名 記載 社保・国保・（　　） 年　月 社保・国保・（　　） 年　月 重度心身障害者医療費受給者証 あり　　・　　なし …