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たします。 記 氏名 生年月日 住所 備考 以上 同意書 〇〇児童相談所長　殿 　私は就労継続支援 B 型事業を利用するために、 就労選択支援事業所…

　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職務内容 職務に関連する資格 …

数 職 　種 氏 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2…

代表者職・氏名 担当者 氏名 電話番号 FAX番号 …

人名 代表者職氏名 　下記のとおり、就労選択支援事業を実施するにあたり、助言等を受けたいので、関係書類を添付して提出します。 記 １…

氏名 就職日 就職先事業所名 1 2 3 …

担当相談支援専門員（氏　名） （連絡先） ①　基本情報 共同支援に係る会議 開催年月日 開催時間 開催場所 …

２．利用者の状況 氏　　名 生年月日 年　　齢 保護者氏名 ○…

者との関係 利用者氏名 生年月日 　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 …

　　　　　－ 医師氏名 初回判定年月日 （初回記入欄） 年　　　　　　月　　　　　　日 医師氏名 （ふりがな） 障害福祉サービス等利用における医療…