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下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人名 フリガナ …

【要支援者への配慮事項】 □ いらない □ 無 …

その他　配慮を要する事項　（アレルギー、関わり方など） 備考

または役務 分類 品目（物品の場合に記入） 具体的な内容（役務の場合に記入） 提供可能な量 価格 受注希望 1 2 …

または役務 分類 品目（物品の場合に記入） 具体的な内容（役務の場合に記入） 提供可能な量 価格 受注希望 1 物品 食品 パン 200個／日 10…

）賃金改善を行う賃金項目及び方法 ○ ！記入・選択が必要な欄が記入されていません。 …

　終了 ３　届出項目 　１　機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ)　　２　　(Ⅱ)　　３　　(Ⅲ)　 ４　　(Ⅳ)　※１ 　※１　機能強化型…

３　算定要件 項目 障害者支援施設を退所し、退所から６月以上、指定共同生活援助事業所等へ入居している者又は賃貸等により地域で生活している者（…

下表に必要事項を入力してください。記入内容が各様式に反映されます。 法人名 フリガナ …

　終了 ３　届出項目 　１　機能強化型（継続）サービス利用支援費(Ⅰ)　　２　　(Ⅱ)　　３　　(Ⅲ)　 ４　　(Ⅳ)　※１ 　※１　機能強化型…

、届出を行うすべての項目に○印を記入すること。・①～⑤に係る変更があった場合には、「記載すべき事項」欄に定める事項を「３ 変更の概要」欄に記載して届け出ること。…

　　出した行動関連項目が10点以上）に該当するものに限る）の対象となる強度行動障害の有無（「有」の場合は「○」を入力） 　③行動関連項目の点数は受給者証で確…

届 出 項 目 　１　特定事業所加算(Ⅰ)　　２　特定事業所加算(Ⅱ)　　３　特定事業所加算(Ⅲ)　　４　特定事業所加算(Ⅳ) …

了 　　２　届出項目 ①　強度行動障害児支援加算（Ⅰ） ②　強度行動障害児支援加算（Ⅱ） 　　３　職員の体制 ※加算（Ⅰ） 　１　…

・ 以下のそれぞれの項目について、いずれかを選択してください。 ○ ！選択できていない項目…

）賃金改善を行う賃金項目及び方法 × ！記入・選択が必要な欄が記入されていません。 …

て、「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。 注２ 資格を証する書類の写しを添付すること。 …

じて「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び 　　組織体制図を添付すること。 注２　資格を証する書類の写しを添付すること…

２　届出項目 １　食事提供加算(Ⅰ） 　２　食事提供加算(Ⅱ) 　３　調理室での調理 　①　行っている　　　　②　行っていない…

・ 以下のそれぞれの項目について、いずれかを選択してください。 ○ ！選択できていない項目…