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見込額 円 円 円 0 円 円 (0円/月) …
額 円 円 円 0 円 円 0 …
円 円 円 前々年度( 年度) 生産活動収入から経費を除いた額 …
円 円 円 ④特定加算による平均賃金改善所要額(月額) …
合 計 金 額 円 円 円 円 円 円 円 (注)当初の第1月は、意見書による医療開始日から月末まで、第2月以降は歴月で記入してください。 当初の第1月…