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2021年8月27日

様式第47号の8 指定自立支援医療機関休止・廃止・再開届 (Word 17.1KB) word

廃止・再開届 医療機関 名称   所在地   開設者 住所   氏名又は名称   担当する医療の種類   届出事由   …

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (Word 24.7KB) word

医療機関名称 医療機関代表者氏名 電話番号  ふ   り   が   な 医…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 346.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…

2023年8月21日

障害福祉サービス・一般相談支援 付表 (Excel 345.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…

2021年6月28日

身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師の指定 申請(加入) (PDF 152.4KB) pdf

在 地 医 療 機 関 名 称 医療機関代表者氏名 電 話 番 号 ふ り が な 医 師 氏 名 …

2021年8月27日

様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書(病院又は診療所) (Word 19.6KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

2021年8月4日

特定障害福祉サービス 付表 (Excel 332.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり(登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、利…

2021年8月27日

様式第46号の2 指定自立支援医療機関変更届出書(病院又は診療所) (Word 34.9KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 (新) 〒 電話番号 (旧) 〒 電話番号 氏名又…

2021年8月27日

様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書(病院または診療所) (Word 37.0KB) word

診療所) 保険医療機関 名称 所在地 〒 電話番号 開設者 住所 〒 電話番号 氏名又は名称 生年月日 職名…

2023年8月22日

付表6 (Excel 41.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 添付書類 備考  1 「基準上の必…

2023年8月22日

付表4-2 (Excel 41.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添…

2023年8月22日

付表2-2 (Excel 43.0KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添…

2023年8月22日

付表4 (Excel 43.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添…

2023年8月22日

付表1 (Excel 47.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 地域の障害児への援助の実施状況 有   ・   無 多機能型実施の有無 …

2023年8月22日

付表2 (Excel 45.5KB) excel

その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有   ・   無 一体的に管理運営される他の事業所 添…

2021年8月27日

地域生活支援事業付表 (Word 41.0KB) word

その他   協力医療機関 名称   主な診療科名   添付書類 別添のとおり(定款、寄附行為等及び登記事項証明書又は条例等、建物の構造概要及び平…