本文へ

定の日時 科目 判定日 実施時間 整形外科 毎週木曜日 午後1時00分～2時00分 耳鼻咽喉科 毎月第1月曜日 …

医療機関名 診療科目 電話番号 主治医 治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名…

医療機関名 診療科目 電話番号 主治医 治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ …

を作成し、適宜の勘定科目をもって会計処理 を行うこと。 個別支援計画の作成について（訪問系） 【該当するサービス種別】居宅介護、重度訪問介…

くは社会学を専修する学科又 はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 ５ 学校教育法の規定による大学（短期大学を除く。）におい て、社会福祉学、心理学、…

を作成し、適宜の勘定科目をもって会計処理 を行うこと。 - 16 - 個別支援計画の作成について（訪問系） 【該当するサービス種別】居宅介護、…

指定を受けている担当科目 ２ 指定年月日 令和 年 月 日 ３ 辞退年月日 令和 年 月 日 …

を作成・配布し、 教科書を中心に学習に取り組ませる。さらに、学校間総合ネットのサーバーに、 生徒学習用の教材や課題等を作成・提示し、生徒が自宅でダウンロード…

医療の状況　※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴…

※受診科目、頻度、主治医、疾患名、服薬状況等 本人の主訴（意向・希望） 家族の主訴…

ンター学院の視覚障害学科の教科を修了 した者等 [見直し後] イ 同行援護従業者養成研修一般課程を修了した者（盲ろう者向け通 訳・介助員については、…

指定を受けている担当科目 ３　前勤務医療機関 所在地 名　称 ４　変更年月日 令和　　年　　月　　日

指定を受けている担当科目 ３ 前勤務医療機関 所在地 名 称 ４ 変更年月日 …

師名 ２　担当科目 ３　異動先　　所在地 　　　 　名　称 　　　　　　　異動年月日 令和　　年　　月　　日

医療機関名 診療科目 電話番号 主治医 治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名…

指定を受けている担当科目 ２　指定年月日　　　　　令和　　年　　月　　日 ３　辞退年月日 令和　　年　　月　　日 ４　辞退理由

２ 担当科目 ３ 異動先 所在地 名 称 異動年月日 令和…

担当専門科目 医師の住所 医師の氏名 　　　　　　? （あて先）岐　阜　市　長 注　１　この同意…

担当専門科目 医師の住所 …

申請科目 （あて先）岐阜市長 記 　生年月日 年　　　月　　　日生　（　　　歳） 本　　籍 …