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２） サービス提供日　　　　　　年　　　　月　　　　日 事業所名 利用者名 担当者 時間 ～ ～ ～ 上記サービス提供を受けました。 氏名 印…

サービス提供日　　　　　　年　　　　月　　　　日 事業所名 利用者名 担当者 支援計画内容 …

者向け自己評価表作成日 年　月　日 ○ 分析結果 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫して…

者向け自己評価表作成日 年　月　日 ○ 分析結果 事業所の強み（※）だと思われること ※より強化・充実を図ることが期待されること 工夫して…

します。 指令年月日 　　年　　月　　日 指令番号 岐阜市指令福障 第　　　号 補助事業等の名称 　岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助…

します。 指令年月日 　　年　　月　　日 指令番号 岐阜市指令福障 第　　　号 補助事業等の名称 岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補助事…

　別 生年月日 年　　　月　　　日 生　 年　齢 障がいの種類 （該当に?）　 □身体（ ） 　□難病 （ ） □知的（ ）…

ガナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 住所 （郵便番号　　　－　　　） 電話番号 主な職歴等 年　月　～　年　月 勤務先等 職務内…

） 事案発生日 年 月 日 発 生 場 所 相談、苦情 等 の 内 容 （不当な差別的取扱い・合理的配慮の不提供） …

３．継続 適用年月日 年　　　　月　　　　日 障害者ピアサポート研修 （これに準ずる研修を含む） を修了した職員 ＜障害者又は障害者であった者＞ 職…

３．継続 適用年月日 年　　　　月　　　　日 障害者ピアサポート研修 （これに準ずる研修を含む） を修了した職員 ＜障害者又は障害者であった者＞ 職…

算。 作成日 年　　月　　日 事業所名 適用年度 令和　　年　　月 ～ 令和　　年　　月 サービス種…

人事評価制度の制定日 年 月 日 　を受講している 主催者名 人事評価制度の対象職員数 …

告書 提出年月日　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市福祉事務所長 届出者　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名 　　　　…

生 年 月 日 年 月 日 血 液 型 氏名 住所 〒 － …

ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 性別 男　　・　　女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ　＋・－） 住所 〒　　　－　　…

りがな 生年月日 　　　年　　月　　日 血 液 型 （Rh　 ） 00（Rh　 ） 　　　　　　　　　　　　　　 氏名 …

りがな 生年月日 年 月 日 氏名 性別 男 ・ 女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ ＋・－） 住所 〒 － …

アル 年 月 日 年 月 日 □ 午睡 年 月 日 年 月 日 □ 食事 年 月 日 年 月 日 □ プール・ 水遊…

い 　　　年　月　日 　　　年　月　日 　　　年　月　日 　　　年　月　日 サービス内容 提供終了月 中の既提供 量 契約終了日 　　　年　…