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第 4 条、第 5 条関係） 4 相談、苦情等記録票 受 付 日 時 年 月 日（ ）午前・午後 時 分～午前・午後 時 …

2条－第5条、第18条関係） 耐用 年数等 基準額 肢体 原則として３歳以上の者であって、下肢又 は体幹機能障害２級以上のもの 難病等 寝たきり…

様式第1号（第9条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （申請者） 所 在 地 …

様式第3号（第11条関係） 年 月 日 （あて先）岐阜市長 （報告者） 所 在 地 …

第1号（第2条、第4条関係） 　　指定障害福祉サービス事業所・ …

様式第3号（第11条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （報告者）　　　　　　　　　　　　　　　　 所　 在　 地　　　　　　　　　…

様式第1号（第9条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　 所　 在　 地　　　　　　　　　　…

様式第1号（第9条関係） 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 （申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　 所　 在　 地　　　　　　　　…

別表（第5条関係）「移動支援の提供に当たる者」 資格 視覚 全身性 知的 精神 難病 介護福祉士 ○ ○ ○ ○ 居宅介護職員初任者研修…

様式第1号（第3条関係） 年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名 …

様式第4号（第5条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在…

様式第１号（第6条関係） 岐阜市　　　　　　　　派遣申請書 申込年月日　　　　年　　　　月　　　　日 申　　込　　者　　　　　　　 氏　名 …

第47号の2（第28条関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （病院又は診療所） 保険医療機関 名称 所在地…

様式第40号（第26条関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書 （薬局） 保険薬局 名称 所在地 〒 電話番号…

第47号の4（第28条関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （指定訪問看護事業者等） 指定訪問看護事業者・指定居宅サー…

様式第39号（第26条関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書 （病院又は診療所） 保険医療機関 名称 所…

様式第7号(第9条関係) 第　　　　　号 年　　月　　日 　(あて先)岐阜市長 （届出者）　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第60号（第45条関係） 地域生活支援事業変更・廃止・休止・再開届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　　所在地　　　　　　　　　　　…

第47号の3（第28条関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （薬局） 保険薬局 名称 所在地 〒 電話…

様式第41号（第26条関係） 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書 （指定訪問看護事業者等） 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス…