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祉法人○○○○ ⑬特記事項 ・本業務へ従事するに当たっては、令和８年12月25日までに施行予定の学校設置者等及び民間教育保育等事業者による児童対象性暴力等の…

務先TEL その他特記事項 ■家族以外の緊急連絡先（家族以外の親戚や関係者など） 氏名① 続柄 連絡先 携帯TEL 勤務先TEL （勤…

その他 た 特記 と っ き 事項 じ こ う - 4 - ■家族 か ぞ く 以外 い が い の緊 きん …

EL その他(た)特記(とっき)事項(じこう) ■家族(かぞく)以外(いがい)の緊(きん)急連絡先(きゅうれんらくさき)（家族(かぞく)以外(いがい)の…

TEL その他特記事項 - 4 - ■家族以外の緊急連絡先（家族以外の親戚や関係者など） 氏名① 続柄 連絡先 …

き ： 特記事項： 出 しゅっ 産 さん の 状 じょう 態 たい ・ 検 けん 査 さ の 記 き 録 ろく 妊 に…

本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 　 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者に…

本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 　 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者に…

本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者に…

行う。回答は集計し、特記事項欄の記述を含めてとりまとめる。 ○ 保護者評価は、客観的視点による評価として自己評価の際に活用するべき データであるため、回答率…

の 「求人に関する特記事項」欄に記載し、変更がない場合は同欄 に変更がない旨記載すること。 なお、後述の②のアのとおり、既に暫定支給決定によるアセ ス…

⑥　その他特記事項

場所 特記事項 ※ ○＝名簿登録を申請した人、空欄＝名簿登録の申請はないが、障がいや介護の要件により名簿登録されている人 …

要とする 理由 特記事項 月 火 水 木 提供時間 利用開始・終了時間 利用開始・終了時間 利用開始・終了時間 利用開始・終了時間 0時00分 0時…

月 日完了 特 記 事 項 記 入 者 名 職名 氏名 連絡先 報告先：障がい福祉課→…

１ 特記事項（チェックリスト抜粋） ＜大規模な施設内感染の発生事例を踏まえたチェック項目＞ 〇施設内の感染拡大につながる要因となる下記の…

実施 未実施 特記事項 実施後の変化(総括）　再評価日：　　　　年　　月　　日 上記計画の…

同居/別居 特記事項 主介護者・他の介護者等記入、同居者は――線表示 生活歴（学校・入所・通所・就職等） 日付 事項 生活状況 …

要になります。） 特記事項 期間 期間 疾病名 月額負担上限額 訪問入浴 サービス 福祉ホーム 利用予定事業所 当該月の日数 　　 　年　 …

障がい特性等 特記事項 [職員] 職員健康管理シート 2020年　月　日 職員氏名 体…