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・身体障害（障　害　名：　　　　　　障害等級：　　　　　　） ・知的障害（障害の程度：　　　　　　） ・精神障害（障害等級：　　　　　　） ・発達…

級 障害名（難病等の場合、疾病名） 現在使用している福祉用具 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳 …

種 級） 【障害名】 □再診査年月 年 月 □再診査要なし 年 月 日 （ 種 級） 【障害名】 □再診査年月 …

等 交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年 月 日 種 級 【障害名】 □再診査年月 年 月 …

　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診査要なし 年　月　日 （　　　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年　　月　　日 　　　　種　　　　級 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

交付日 等級・障害名・診断名 期限等 □ 身体 年　　月　　日 　　　　種　　　　級 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

・認定等 等級 障害名・診断名 かかりつけ 医療機関 医療機関名 □ 身体 診療科 主治医 …

級(きゅう)） 【障害名(しょうがいめい)】 □再診査(さいしんさ)年月(ねんげつ) 年(ねん)　　月(がつ) □再診査(さいしんさ)要(よう)なし …

きゅう ） 【障害名 しょうがいめい 】 □再診査 さ い し ん さ 年月 ねんげつ 年 ねん 月 がつ □再診…

各種心理検査 ・ 障害名、 障害特性 ( 障害別の特徴 ) に関する各種資料　等 ○ 就労に関する経験 ・ 職歴、 実習経験、 資格、 実技経験 ・ 特…

・身体障害（障 害 名： 障害等級： ） ・知的障害（障害の程度： ） ・精神障害（障 害 等 級： ）…

　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診査要なし 年　月　日 （　　　種　　　級） 【障害名】 □再診査年月 年　　月 □再診…

日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし あり→内容：（ …

日（ 歳） 障害名・ 疾患名 現病歴・ 既往歴 医療的ケア なし あり→内容：（ …