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合 計 金 額 円 円 円 円 円 円 円 (注)当初の第1月は、意見書による医療開始日から月末まで、第2月以降は歴月で記入してください。 当初の…
加算 見込額 円 円 円 0 円 円 (0円/月) …
加算の 見込額 円 円 円 0 円 円 0 …